1. 初診は原則対面診療

今回の発表で最も注目されたのが、「初診は原則対面診療」というルールです。これは、当時初診からオンラインで診察をしていたクリニックや診療所が既に存在していたことによります。

初診は対面診療とされた理由は、ビデオ診察などのオンライン診療は、患者から身体・精神に関して得られる情報が対面診察と比べて劣ることから、医療の質を担保するためです。例えば触診や、対面でなければわからない顔色や細かな表情などがそれにあたります。

加えて、適切な医療を提供するには、まず前提として医師と患者に信頼関係が必要であり、その上でオンライン上のコミュニケーションのみでは対面診察に比べて信頼関係の構築が難しい、という理由もあります。

このような初診対面のルールですが、例外もあります。
保険者主導で実施する禁煙治療です。
これは、禁煙治療は大きな副作用が報告されていない一方で、治療しない場合には、生活習慣病をはじめとした、数多くの疾患リスクがあるとされること、が理由とされています。
つまり、禁煙治療が初診からオンライン診療が可能であるのは、リスク対ベネフィットにおいて、ベネフィットが勝っていると判断された結果です。

それ以外にも様々な疾患が初診対面原則の除外例として議論されていますが、現在のところ、禁煙治療以外は全て初診対面が必要となっています。

2. 患者合意と診療計画書の作成

ガイドラインでは、患者側からの希望がないとオンライン診療は実施ができないとされています。これは、医師の一方的な都合でオンライン診療を行うことがないようにするためです。
他方、医師の判断がなければオンライン診療は実施できないことから、結果的には双方の合意がないと実施できないということになります。

その合意を確認し合う手段の一つとして診療計画書があります。これは、患者がどのような疾患・診断結果であり、どのような方法や頻度でオンライン診療を行っていくか、という内容を記載するものです。記載する要件としては例えば下記のようなものが挙げられています。

・ 疾病名、治療内容等
・ 診察や検査の頻度 やタイミング等
・ 診療時間
・ 使用する情報通信機器等
・ 医師の判断でオンライン診療が実施できなくなることがある旨
・ 急病急変時の対応方針
・ オンライン診療を行う医師の名前

オンライン診療に移行するためには、これらの内容を患者と合意した上で進めていく必要があります。

3. 別疾患で医薬品を処方する場合も対面診療

例えば、高血圧でオンライン診療を受診していた患者が、オンライン診察時に花粉症を訴えた場合、その診察において花粉症の薬は処方できません。処方をするには一度対面診察を実施する必要があります。
これは、別疾患の場合、その疾患についての適切なアセスメントと治療プランが必要となるためで、1)の初診対面診察の原則と同じ理由で対面診察が必要となります。

逆に、ジェネリック医薬品への変更や作用機序の異なる医薬品を追加・変更する場合など、同じ疾患で医薬品の処方を変更する場合には、オンライン診療の継続が可能とされています。

4. オンライン診療はビデオ診察を中心とする

オンライン診療の通信手段は、「リアルタイムの視覚、および聴覚の情報を含む情報通信手段を採用すること」と定められています。つまり、基本的にはビデオ通話で実施しなければなりません。
これは、先述のように、オンライン診察は対面診察と比較して得られる情報が限られている中で、最大限、情報を得るように努力をすべき、という考えによるものです。

そのことから、逆説的に「直接の対面診療に代替し得る程度の患者の心身の状況に関する有用な情報が得られる場合には補助的な手段として、画像や文字等による情報のやりとりを活用することは妨げない」とも規定されています。

5. 医師の所在は診療所に限定されない

診療録＝カルテを見ることができる環境、通信セキュリティや患者のプライバシーが保てる環境などの条件はあるものの、医師の所在は必ずしも所属する医療機関でなくてはならないわけではありません。

このことは、医師側としてはオンライン診療が実施するための制約が少なく、例えば、産休や育児休暇を取得中の医師や、子育てにより離職中の医師などの労働力を有効活用できる可能性を秘めています。
将来的な医師の働き方改革という点からも、一つの大事なポイントになると考えられます。